ΘΕΜΑ: «ὠφελέειν ἢ μὴ βλάπτειν» – Επανεξετάζοντας την Ιπποκρατική παράδοση

Του Κωνσταντίνου Ν. Μαλίζου, Ομότιμου Καθηγητή Ορθοπαιδικής Χειρουργικής

“..οι ηθικές αρχές του Όρκου και, ειδικότερα, τα βασικά καθήκοντα του Ιατρού που εστιάζονται στις αρετές της ευεργεσίας, της αποφυγής βλάβης, της εμπιστευτικότητας και της αυστηρής επαγγελματικής ακεραιότηταςαπέναντι στον ασθενή, παραμένουν απολύτως έγκυρες και συνάδουν με τη γενική ανθρωπιστική φιλοσοφία και την επαγγελματική αξιοπρέπεια που εφάρμοζε και δίδασκε ο ίδιος ο Ιπποκράτης.”

Η μακρόχρονη παράδοση της τελετής του Όρκου του Ιπποκράτη, οποία πραγματοποιείται κάθε χρόνο στο νησί της Κω, τη γενέτειρα του Ιπποκράτη, έχει υιοθετηθεί από πολλές ιατρικές σχολές, όχι μόνο στην Ελλάδα αλλά και σε ολόκληρο τον κόσμο. Η ορκωμοσία πραγματοποιείται συνήθως κατά την αποφοίτηση από την ιατρική σχολή, σηματοδοτώντας τη μετάβαση από φοιτητή ιατρικής σε επαγγελματία. Εκφράζει δε, μια δημόσια δέσμευση των νέων ιατρών να αναλάβουν την ευθύνη για την υγεία και τη ζωή των ασθενών τους, των συναδέλφων τους και της κοινωνίας. Δεν είναι ένας όρκος που αποσκοπεί να αποδείξει ότι μια δήλωση είναι αληθινή· αντίθετα, με την ορκωμοσία, ένας γιατρός δεσμεύεται να ενεργεί στο μέλλον με ειλικρινή πρόθεση. Σε περίπου 60% των ιατρικών σχολών στις Η.Π.Α., οι φοιτητές ορκίζονται τον Όρκο του Ιπποκράτη ο οποίος, από ιστορικής άποψης, αποτελεί τον πιο διαχρονικό ιατρικό όρκο ( 1-4).

 

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΒΑΣΗ ΤΟΥ ΌΡΚΟΥ ΤΟΥ ΙΠΠΟΚΡΑΤΗ

Τον 5ο αιώνα π.Χ., στην «Χρυσή Εποχή της Κλασικής Ελλάδας», εμφανίστηκε και έζησε ο εξέχων γιατρός-φιλόσοφος: Ιπποκράτης, από το νησί της Κω (470 έως 360 π.Χ.). Αυτή η εποχή σηματοδότησε μια περίοδο εξαιρετικών πολιτιστικών, πολιτικών, πνευματικών και επιστημονικών επιτευγμάτων, συμπεριλαμβανομένων εκείνων του Περικλή, ο οποίος προώθησε την Αθηναϊκή δημοκρατία, του αρχιτέκτονα Ικτίνου, ο οποίος σχεδίασε τον Παρθενώνα, του Φειδία, ο οποίος σμίλευσε το χρυσό-ελεφάντινο άγαλμα της θεάς Αθηνάς· και των φημισμένων φιλοσόφων Σωκράτη, Πλάτωνα και Αριστοτέλη, και οι επικοί ποιητές Αίσχυλος, Σοφοκλής και Ευριπίδης. Τον προηγούμενο αιώνα, οι «φυσικοί» φιλόσοφοι, όπως ο Θαλής, ο Αναξίμανδρος, ο Ηράκλειτος, ο Πυθαγόρας και ο Δημόκριτος, είχαν ήδη αναζητήσει θεμελιώδεις ουσίες και φυσικές αρχές για να εξηγήσουν τα φαινόμενα του φυσικού κόσμου, συμπεριλαμβανομένης της ανθρώπινης υγείας και ασθένειας, απομακρύνοντας από τη θρησκεία και τη μαγεία. Αυτή ήταν η αρχή της εμπειρικής και λογικής παράδοσης της δυτικής επιστήμης.

Ο Ιπποκράτης ήταν ένα ευσυνείδητο και φιλελεύθερο πνεύμα που εξέλιξε τις υπάρχουσες γνώσεις και έθεσε τα θεμέλια της «ιατρικής τέχνης», απαλλαγμένης από θρησκευτικές ή δεισιδαιμονικές επιρροές. Αντιμετώπισε την ιατρική, για πρώτη φορά στην ιστορία, ως επιστημονικό κλάδο, προσεγγίζοντας την Υγεία και την ασθένεια με λεπτομερείς παρατηρήσεις των ασθενών, των συνθηκών που ζούσαν, τις συνδύαζε με αιτιολογημένες (για την εποχή) εξηγήσεις. Η ορθολογική στάση και οι απόψεις του αποτέλεσαν καθοριστικό ορόσημο στην μετέπειτα εξέλιξη της Ιατρικής και εντάχθηκαν σε ένα νέο φιλοσοφικό και ηθικό πλαίσιο. (5)

Οι απόψεις, οι παρατηρήσεις και οι ιδέες του Ιπποκράτη —που συμπληρώθηκαν από εκείνες όσων τον ακολούθησαν στην «Ιατρική Σχολή της Κω» και πολυάριθμων σχολιαστών, μελετητών και μεταφραστών κατά τους επόμενους αιώνες— αντικατοπτρίζονται σε μεγάλο βαθμό στη Ιπποκρατική Συλλογή (Hippocratic Corpus). Ο κοσμικός χαρακτήρας της ιπποκρατικής ιατρικής, όπως προκύπτει από τα κείμενα της Ιπποκρατικής Συλλογής, προβάλλει – για πρώτη φορά στην ιστορία – την ιδέα της ιατρικής ως μιας εξελιγμένης τέχνης που ασχολείται με τις φυσικές διεργασίες εντός του ανθρώπινου σώματος, τόσο στην υγεία όσο και στην ασθένεια. Στην πραγματεία «Περί Επιδημιών» εισάγεται η βασική αρχή συμπεριφοράς απέναντι στους ασθενείς: «Όσον αφορά τις ασθένειες, να έχεις ως συνήθεια δύο πράγματα: να βοηθάς, ή τουλάχιστον να μην βλάπτεις». Η θεραπεία είναι απ’ τα έργα της ανθρώπινης φύσης που για να επιτελεστεί πρέπει να βασίζεται σε ακλόνητες ηθικές αρχές. Η σχέση θεραπευτή – γιατρού και ασθενούς, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη με έναν και μόνο αντικειμενικό σκοπό, την ωφέλεια του ασθενή, χωρίς να βλαφθεί. Αυτή είναι η βασική παρακαταθήκη της Ιπποκρατικής Ιατρικής προς όλους τους θεραπευτές γιατρούς. Ο Ιπποκράτης ασχολήθηκε με τα ηθικά και δεοντολογικά διλήμματα των ιατρών απέναντι στους ασθενείς, τους συναδέλφους και την κοινωνία. Η ιατρική ηθική στην «Ιπποκρατική Συλλογή» περιελαμβάνει υποχρεώσεις, συμβουλές, συστάσεις, προειδοποιήσεις, ακόμη και έντονες αντιπαραθέσεις, σε μια εποχή που οι γιατροί δραστηριοποιούνταν δημόσια σε μια ανταγωνιστική ιατρική «αγορά», χωρίς κρατικά ελεγχόμενη ιατρική εκπαίδευση και κανονισμούς που να διέπουν είτε τη φαρμακευτική αγωγή είτε τους ίδιους τους γιατρούς. Όσοι είχαν εκπαιδευτεί σωστά και ασκούσαν την ιατρική ως τέχνη, κέρδιζαν την εμπιστοσύνη των ασθενών τους και αποκτούσαν φήμη τόσο για τον εαυτό τους όσο και για την τέχνη, ενισχύοντας τη θέση της ιατρικής μεταξύ των λαϊκών ανθρώπων, σε μια εποχή που η ασθένεια θεωρούνταν ακόμη, έκφραση μίσους από τους θεούς. Οι άγραφοι κανόνες της δεοντολογίας, που εκφράζουν βαθιές αρχές ανθρωπισμού, κωδικοποιήθηκαν για πρώτη φορά ως επαγγελματική δεοντολογία στον «Όρκο του Ιπποκράτη», το πιο διάσημο κείμενο της Ιπποκρατικής Συλλογής, η ακριβής προέλευση του οποίου παραμένει ασαφής.

Το κείμενο του Όρκου είναι συνοπτικό στη διατύπωσή του, αλλά γεμάτο νόημα. Μπορεί να ερμηνευθεί με πολλούς διαφορετικούς τρόπους. Ωστόσο, οι ηθικές αρχές που περιέχονται στον Όρκο εκφράζουν ένα σύνολο διαχρονικών νόμων που καθοδηγούν την ανθρώπινη συμπεριφορά, με δεσμεύσεις που περιλαμβάνουν την ευεργεσία, τη μη κακοποίηση, την εμπιστευτικότητα και τη δικαιοσύνη. Οι αυστηροί κώδικες και κατευθυντήριες γραμμές του Όρκου απαιτούν από τους γιατρούς να ζουν έναν υποδειγματικό ηθικό τρόπο ζωής:

«Με αγνότητα και ευσέβεια θα περάσω τη ζωή μου και θα ασκήσω την τέχνη μου». Ο Όρκος είναι το πιο ισχυρό ιατρικό κείμενο της αρχαιότητας, και πολλοί το θεωρούν το βασικό έγγραφο για την κατανόηση της Ιπποκρατικής ηθικής, παρότι εμπεριέχει εντυπωσιακές αντιφάσεις με άλλα κείμενα της Ιπποκρατικής Συλλογής τα οποία έχουν ερμηνευθεί με διάφορους τρόπους και πρέπει να αναγνωριστούν. (6,7)

Αν και η ουσία του Ιπποκρατικού Όρκου έχει αλλάξει ανά τους αιώνες, οι μεγαλύτερες θρησκείες στον κόσμο συμπεριλαμβανομένων του Βουδισμού, του Χριστιανισμού, του Κομφουκιανισμού, του Ινδουισμού, του Ισλαμ, του Ιουδαϊσμού, του Σιντοϊσμού, του Ταοϊσμού και άλλων, έχουν ενσωματώσει σημαντικά στοιχεία αυτού του όρκου — ιδίως την σημασία της ευεργεσίας, της μη-κακοποίησης, του σεβασμού της αυτονομίας του ατόμου και της δικαιοσύνης απέναντι του. Οι ομοιότητες ανάμεσα στις βασικές ηθικές αρχές που υιοθετούνται από τα διαφορετικά θρησκεύματα αποδεικνύουν την ύπαρξη ενός “κοινό στοιχείου” ανθρωπιάς που συνδέει τον διαχρονικό διάλογο μεταξύ των θρησκευτικών πεποιθήσεων.

Αν και ο Όρκος του Ιπποκράτη έχει τις ρίζες του στην αρχαιότητα, η ευρύτερη επιρροή του επήλθε τη ύστερη αρχαιότητα και κυριάρχησε κατά την Αναγέννηση. (8,9) Στους 19ο και 20ο αιώνες οι εξελίξεις και αλλαγές στις κοινωνικές συνήθειες έφεραν “νέα ήθη” με την αναγνώριση της αυτονομίας και των ατομικών δικαιωμάτων των ασθενών να απαιτούν την αιτιολόγηση κάθε βήμα της ιατρικής φροντίδας και μέριμνας. Σε αυτό το πλαίσιο, η επιθυμία να χρησιμοποιηθεί ένας όρκος κατάλληλος για την ορκωμοσία των αποφοίτων της ιατρικής οδήγησαν στην κατανόηση ότι ο Ιπποκρατικός Όρκος εμπεριέχει τις κατάλληλες αρχές και δεσμεύσεις του νεαρού γιατρού προς τους ασθενείς που θα κληθεί ναι φροντίσει και στην κοινωνία που θα υπηρετήσει (4). Ο Όρκος του

Ιπποκράτη αποτέλεσε επίσης κεντρικό σημείο αναφοράς κατά τη διάρκεια της “Δίκης των Γιατρών” στο Δικαστήριο της Νυρεμβέργης (1946-1949), όπου η εισαγγελία υποστήριξε ότι οι ναζιστές γιατροί είχαν παραβιάσει τον ηθικό κώδικα που απαιτεί από τους γιατρούς να ενεργούν αποκλειστικά προς το συμφέρον του ασθενούς. Οι δικαστές υποστήριξαν ότι το αξίωμα «μη βλάπτεις» πρέπει να υπερισχύει οποιουδήποτε κρατικού νόμου. Αργότερα, αυτό αποτέλεσε τη βάση για τη σύνταξη της Διακήρυξης της Γενεύης το 1948 (8-10).

 

Η ΙΠΠΟΚΡΑΤΙΚΗ ΠΑΡΑΔΟΣΗ ΣΤΗ ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ

Σε παγκόσμιο επίπεδο, σήμερα έχουν αναδυθεί ποικίλοι κοινωνικοί, περιβαλλοντικοί και δομικοί παράγοντες που έχουν επηρεάσει την ανθρώπινη υγεία. Οι επαναστατικές εξελίξεις στις βιοϊατρικές επιστήμες και τις συναφείς τεχνολογίες, παράλληλα με τη σημαντική εξέλιξη προς μια πιο πλουραλιστική κοινωνική και ιατρική ηθική, έχουν επιβάλει νέες προκλήσεις και ηθικά

διλήμματα στους γιατρούς κατά την άσκηση του επαγγέλματος. Θέματα όπως οι αποφάσεις για το τέλος της ζωής σε περίπτωση ανίατων ασθενειών, η ευθανασία, οι παρεμβάσεις με γενετική-μηχανική, η κατανομή των πόρων για τις μεγάλες υγειονομικές απειλές, και πιο πρόσφατα οι επιπτώσεις από τις εφαρμογές της τεχνητής νοημοσύνης στην Ιατρική, δημιουργούν μια αντίθεση ανάμεσα στην Ιπποκρατική Ηθική και στην σύγχρονη Βιοηθική. Οι σημερινές πρακτικές που εφαρμόζονται στην σύγχρονη ιατρική φροντίδα έχουν δημιουργήσει νέα ηθικά ζητήματα που αφορούν τη σχέση ασθενούς-ιατρού συμπεριλαμβανομένων εκείνων που σχετίζονται με την οργανωμένη ιατρική περίθαλψη, τις απαιτήσεις για εκθέσεις που αιτιολογούν τη λήψη κλινικών αποφάσεων, την έρευνα στην οποία συμμετέχουν άνθρωποι πάσχοντες ή υγιείς, τους ασθενείς με συν-νοσηρότητες, καθώς και της διαδικασίας αξιολόγησης κινδύνου-οφέλους, που απαιτεί εκθέσεις για την αιτιολόγηση της κλινικής λήψης αποφάσεων, και πολυάριθμες ρυθμιστικές και οικονομικές πιέσεις που έχουν δραστικά αναδιαμορφώσει το πεδίο της παροχής σύγχρονων υπηρεσιών Υγείας. Ως λειτουργοί της Υγείας έχουμε παράλληλα την ηθική δέσμευση να προσφέρουμε τις επαγγελματικές υπηρεσίες μας σε πληθυσμούς που αντιμετωπίζουν προκλήσεις από μείζονες υγειονομικές απειλές από τις αλλαγές του φυσικού περιβάλλοντος που έχουν επιφέρει οι ανθρώπινες δραστηριότητες, όπως επίσης και πληθυσμούς από μαζικές καταστροφές και σε θύματα πολέμων (11,12).

Αν εξετάσουμε τον Όρκο του Ιπποκράτη στο πλαίσιο των προκλήσεων της σύγχρονης ιατρικής και των χειρουργικών πρακτικών και ερμηνεύσουμε σωστά τους θεμελιώδεις ηθικούς κανόνες του, θα συνειδητοποιήσουμε ότι δεν είναι ξεπερασμένος, αλλά αντίθετα είναι εξαιρετικά εξελιγμένος και παραμένει άκρως επίκαιρος. Η αυτονομία του ασθενούς παραμένει στο επίκεντρο των ανησυχιών των γιατρών, εξασφαλίζοντας καλές σχέσεις μεταξύ ασθενών και γιατρών και σεβόμενοι το δικαίωμα των ασθενών να ενημερώνονται πλήρως πριν δώσουν τη συγκατάθεσή τους, ώστε να μπορούν να συμμετέχουν, σε συνεργασία με τους θεράποντες ιατρούς τους, στη λήψη κλινικών αποφάσεων σχετικά με τη θεραπεία τους. Ωστόσο, οι ηθικές αρχές του Όρκου και, ειδικότερα, τα βασικά καθήκοντα του Ιατρού που εστιάζονται στις αρετές —της ευεργεσίας, της αποφυγής βλάβης, της εμπιστευτικότητας και της αυστηρής επαγγελματικής ακεραιότητας απέναντι στον ασθενή— παραμένουν απολύτως έγκυρες και συνάδουν με τη γενική ανθρωπιστική φιλοσοφία και την επαγγελματική αξιοπρέπεια που εφάρμοζε και δίδασκε ο ίδιος ο Ιπποκράτης.

Ο ρόλος της βασικής ιατρικής εκπαίδευσης και της ειδικότητας σήμερα, πέρα από την ανάπτυξη τεχνικών δεξιοτήτων, είναι να καθοδηγήσει τους φοιτητές στην πορεία τους προς το να γίνουν ευσυνείδητοι και αξιόπιστοι γιατροί, αφοσιωμένοι στην ευημερία των ασθενών, που προσφέρουν τις υπηρεσίες τους με ενσυναίσθηση και σεβασμό στην αξιοπρέπεια και τις αξίες των ασθενών. Οι νέοι επαγγελματίες θα πρέπει επίσης να είναι σε θέση να διαχειρίζονται την πολυπλοκότητα και την αβεβαιότητα που επικρατεί, ιδίως στην άσκηση των χειρουργικών ειδικοτήτων. Εκτός από τις εξελίξεις όπως η σύνθετη αναπλαστική χειρουργική, η εξέλιξη της σύγχρονης ορθοπεδικής έχει φέρει «ανατρεπτικές» προκλήσεις, συμπεριλαμβανομένης της σχέσης με τη βιομηχανία, της διαχείρισης των οικονομικών της υγείας και των δικαστικών διαφορών. Ωστόσο, το αξίωμα «Πρώτα απ’ όλα, μην βλάπτεις» επιβάλλει την τήρηση των αρχών της βιοηθικής παράλληλα με τα ιδανικά του Όρκου του Ιπποκράτη, ώστε να ενεργούμε προς το συμφέρον του ασθενούς. Για παράδειγμα, όταν τα αποτελέσματα είναι ισοδύναμα, επιλέγοντας τη μη χειρουργική αντιμετώπιση, εφόσον αυτό είναι σκόπιμο, αποφεύγονται οι περιττές χειρουργικές επεμβάσεις, ή σε ηλικιωμένους ασθενείς, σε περιπτώσεις πολυ-τραυματιών και σε ασθενείς με συνοδά νοσήματα, προχωρώντας σε αξιολόγηση κινδύνου-οφέλους, δίνοντας προτεραιότητα στην ανακούφιση του πόνου και στην ποιότητα ζωής, με στόχο παράλληλα την αποκατάσταση της λειτουργικότητας, της κινητικότητας και της ανεξαρτησίας.

Ο σεβασμός στην αυτονομία του ασθενούς, η ηθική κρίση κατά τη χειρουργική επέμβαση, η υπεύθυνη χρήση της τεχνολογίας και η φροντίδα των ασθενών με ανθρωπιά υπό όλες τις συνθήκες, δικαιολογούν —με τις κατάλληλες για την εποχή μας προσαρμογές— την εφαρμογή των βασικών ηθικών αξιών του Όρκου του Ιπποκράτη στις μέρες μας. Κατά την αποφοίτηση των νέων ιατρών, ένας σύγχρονος όρκος που θεωρείται ως κοινωνική σύμβαση θα πρέπει να περιλαμβάνει κανόνες που να αντιμετωπίζουν το φάσμα των νέων εξελίξεων και προκλήσεων στη σύγχρονη ιατρική πρακτική. Θα πρέπει να είναι προσανατολισμένος στον ασθενή και να σέβεται την αυτονομία του, διατηρώντας παράλληλα την ιπποκρατική ηθική του «Πρώτα, μην βλάπτεις», η οποία πρέπει να έχει ως εγγύηση τον ακλόνητο ηθικό χαρακτήρα του γιατρού.

Αυτό επιβάλλει στη ιατρική κοινότητα τη μεγάλη ευθύνη να ενσωματώσει την αποτελεσματική καθοδήγηση και την επαγγελματική ανάπτυξη στα προγράμματα σπουδών της ακαδημαϊκής και κλινικής ιατρικής εκπαίδευσης, υποστηρίζοντας όχι μόνο την τεχνική επάρκεια αλλά και τον ανώτερο διαλογισμό και την ενσυναίσθηση που είναι απαραίτητα για τη σύγχρονη κλινική πρακτική, αφοσιωμένη τόσο στην ευημερία των ασθενών όσο και της κοινωνίας ολόκληρης (13,14).

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.        Crawshaw R, Link C. Evolution of form and circumstance in medical oaths.

West J Med. 1996 May;164(5):452-6.

2.        Dickstein E, Erlen J, Erlen JA. Ethical principles contained in currently

professed medical oaths. Acad Med. 1991 Oct;66(10):622-4. JAMA. 1993 Mar

3;269(9):1158-62.

3.        Green B. Use of the Hippocratic or other professional oaths in UK medical

schools in 2017: practice, perception of benefit and principlism. BMC Res Notes.

2017 Dec 29;10(1):777.

4.        Baumgartner F, Flores G. Contemporary medical students’ perceptions of

the Hippocratic Oath. Linacre Q. 2018 Feb;85(1):63-73.

5.        Hippocrates of Kos. The Complete Works of Hippocrates. Hastings: 2015.

6.        Littre EM. “Oeuvres completes d’Hippocrate” ” Paris: Libraire de l’Academie

Royal de Medicine; 1844.

7.        Jouanna J. “Hippocrate” ” Paris; Fayard: 1992.

8.        Marketos SG, Diamandopoulos AA, Bartsocas CS, Poulakou-Rebelakou E,

Koutras DA. The Hippocratic Oath. Lancet. 1996 Jan 13;347(8994): 101-2.

9.        Reich W. Ted: Encyclopedia of Bioethics. New York: Macmillan; 1995.

10.      Wiesing U. The Hippocratic Oath and the Declaration of Geneva:

legitimisation attempts of professional conduct. Med Health Care Philos. 2020

Mar;23(1):81-6.

11.      Pellegrino ED. The metamorphosis of medical ethics. A 30-year

retrospective.

12.Costello A, Abbas M, Allen A, Ball S, Bell S, Bellamy R, Friel S, Groce N,

Johnson, A, Kett M, Lee M, Levy C, Maslin M, McCoy D, McGuire B, Montgomery H,

Napier D, Pagel C, Patel J, de Oliveira JA, Redclift N, Rees H, Rogger D, Scott J,

Stephenson J, Twigg J, Wolff J, Patterson C. Managing the health effects of climate

change: Lancet and University College London Institute for Global Health

Commission. Lancet. 2009 May 16;373(9676):1693-733.

13.      Whitmee S, Haines A, Beyrer C, Boltz F, Capon AG, de Souza Dias BF, Ezeh

A, Frumkin H, Gong P, Head P, Horton R, Mace GM, Marten R, Myers SS, Nishtar S,

Osofsky SA, Pattanayak SK, Pongsiri MJ, Romanelli C, Soucat A, Vega J, Yach D.

Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: report of The Rockefeller

Foundation-Lancet Commission on planetary health. Lancet. 2015, Nov

14;386(10007):1973-2028.

14.      Campbell AV, Chin J, Voo TC. How can we know that ethics education

produces ethical doctors? Med Teach. 2007 Jun;29(5):431-6.