ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Ι                                                                
                                                                   ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
                                                                     (Άρθρο 8 Ν.1599/1986)

  Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτήν τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων
                                             υπηρεσιών  (άρθρο 8  παρ. 4 Ν 1599/1986)	
        
 ΠΡΟΣ(1):	    ΙΑΤΡΙΚΟ  ΣΥΛΛΟΓΟ   ΦΘΙΩΤΙΔΑΣ	
 Ο-Η όνομα:	
	 Επώνυμο:	
	
 Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:		
 Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:		
 Ημερομηνία γέννησης (2):		
 Τόπος Γέννησης:		
 Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας:		Τηλ:		
 Τόπος Κατοικίας: 		Οδός:	                                                                                             	 Αριθ:		Τ.Κ:		
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax):			  Δ/νση Ηλεκτρ.
  Ταχυδρομείου
  (Email):		

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
 Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
 
                                                                                                                                      Ημερομηνία  ….……………..

                                                                                                                                   Ο - Η Δηλών/ούσα.

                                                                                                                                                                       (Ονομ/νυμο-Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη η Αρχή ή η Υπηρεσία του δημοσίου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.	
(3) "Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών."
(4)  Σε περίπτωση ανεπάρκειας  χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της από τον δηλούντα ή την δηλούσα.